Formulaire Cerfa

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Demande (informations variables)

En-tête de la fiche

N° d'attestation de capacité (technicien) Numéro de fiche (Fiche n°) Date de l'intervention (signature opérateur)

Détenteur de l'équipement (client)

Sélectionner le détenteur Nom / raison sociale du détenteur Adresse du détenteur SIRET du détenteur (si applicable) Nom du signataire détenteur Qualité / fonction du signataire détenteur Date de signature détenteur

Section 3 - Équipement concerné

Identification de l'équipement (ex: Climatisation bureau, Chambre froide n°2, etc.)

Gaz / Fluide de l'intervention

Type de fluide frigorigène Charge totale (kg) Quantité exprimée en tonnes équivalent CO2

Section 2 - Nature de l'opération

Assemblage Mise en service Modification Maintenance Contrôle périodique Contrôle non périodique Démantèlement Autre Autre (préciser)

Section 5 - Détecteur manuel de fuite

Sélectionner un détecteur enregistré (optionnel) ID détecteur de fuite Jour Mois Année

Détecteur fonctionnel ? Oui Non

Section 4 - Type de fluide

HCFC < 2 kg HCFC < 30 kg HCFC > 300 kg HFC < 5 t éqCO2 HFO < 1 t éqCO2 HFC < 50 t éqCO2 HFO < 10 t éqCO2 HFC < 500 t éqCO2 HFO < 100 t éqCO2

Section 5 - Fréquence de contrôle

Sans maintenance 12 mois Sans maintenance 6 mois Sans maintenance 3 mois Avec maintenance 24 mois Avec maintenance 12 mois Avec maintenance 6 mois

Section 6 - Fuites

Fuite constatée Pas de fuite Fuite 1 - Localisation Réparée À faire Fuite 2 - Localisation Réparée À faire Fuite 3 - Localisation Réparée À faire

Section 11 - Quantités

Quantité chargée totale (A+B+C) A - Dont fluide vierge : Dénomination du fluide chargé si changement : B - Dont fluide recyclé (fluide récupéré et réintroduit) : C - Dont fluide régénéré : Quantité de fluide récupérée totale (D+E) : D - Dont fluide destiné au traitement Si connu, numéro du BSFF (Trackdéchets) E - Dont fluide conservé pour réutilisation (réintroduction) Identification du ou des contenants

Section 12 - Déchets

UN1078 Autre 14 06 01 FF Non Inflammable UN3161 Autre 16 05 04 FF Inflammable

Section 13 - Installation

Lieu / Équipement

Section 14 - Observations

Observations

Signatures

Signature Opérateur (Technicien)

Signature Détenteur (Client)

Enregistrement

Nom du Cerfa (optionnel) 💡 Si vide, un nom par défaut sera généré (Détenteur + Date)